單位名稱

申請日期

       年   月   日

法定代表人

上級主管

單位地址

郵政編碼

設(shè)施地址

郵政編碼

部門名稱

部門負(fù)責(zé)人

聯(lián) 系 人

聯(lián)系電話

         手機(jī)：

傳真

申請項(xiàng)目

使用許可證 □

生產(chǎn)許可證 □

使用實(shí)驗(yàn)

動物種類

和等級

□SPF級：

□清潔級：

□普通級：

生產(chǎn)實(shí)驗(yàn)

動物種類

和等級

□SPF級：

□清潔級：

□普通級：

實(shí)驗(yàn)用房

使用面積

開放系統(tǒng)：           m2

屏障系統(tǒng)：           m2

隔離系統(tǒng)：           m2（□屏障 □開放）

總使用

面積

           m2

生產(chǎn)用房

使用面積

開放系統(tǒng)：           m2

屏障系統(tǒng)：           m2

隔離系統(tǒng)：           m2（□屏障 □開放）

總生產(chǎn)

面積

           m2

動物室

 人員情況

總 人 數(shù)：

高級職稱：          中級職稱：

初級職稱：          其    他：

持有上

崗證人數(shù)

單位意見：

                                       領(lǐng)導(dǎo)簽字：                蓋章（單 位）

                                                       年        月        日